Етапний епікриз: приклад написання

У Росії з поняттям «епікриз» були знайомі ще в18 столітті. Епікриз (від грец. Судження, рішення) - це думка лікаря: про здоров'я хворого, симптомах захворювання, його причини, діагнозі, про призначене лікування і про його результати. Епікриз є обов'язковим документом ділового медичного документообігу, про нього і піде мова в цій статті, де будуть розглянуті його види, умови, складання і шаблон.

види епікризу

Думка про результати лікування складається, колихворий одужав або його виписали додому долечиваться, цей епікриз називається - виписаний. У ньому даються рекомендації подальшого ведення хворого. На померлого пацієнта складається посмертний епікриз, в якому встановлюється причина смерті. На певних проміжках під час хвороби, зазвичай один раз в 10-14 днів, складається додатковий епікриз, який отримав назву - етапний епікриз.

Історія хвороби ведеться щодня. На третій день хвороби, або якщо хворий знаходиться в стаціонарі більше десяти днів або його потрібно перевести до іншого лікаря, заповнюється етапний епікриз, в якому описується стан хворого, призначення діагностичних лікувальних заходів. Опис може варіюватися в залежності від того, в який період спостереження воно заповнюється, від тяжкості захворювання хворого, встановлений або не встановлено діагноз.

умови

• Якщо діагноз не поставлений, то в епікризі обговорюють можливий діагноз, діагностичні заходи для його підтвердження.
• Якщо діагноз вже встановлений, то описується стадія хвороби, її прогноз. Описуються скарги хворого, лабораторні та інструментальні дослідження.
• Надалі етапний епікриз описує результативність лікування, дози основних ліків, внесення змін в терапію. Визначається подальша тактика лікування пацієнта.
• При тяжкому перебігу хвороби цей документ оформляється частіше за потребою.

Основне

По суті справи, епікриз узагальнює пройдений етапзахворювання і передбачає подальші дії. Епікриз - це можливість обміну відомостями про хворого серед медустанов. Особливо строго стежать за передачею даних пацієнтів, у яких виявлено туберкульоз, онкологія, психічні захворювання, венеричні хвороби, серцево-судинні захворювання.

приклад

Ось як заповнюється етапний епікриз - приклад написання.

20.03.11. Хворий К.Д.А., 6 років, за місцем проживання був поставлений діагноз цироз печінки. Був направлений в гастроентерологічне відділення ОДКБ м.Москва, де діагноз не підтвердився, була виявлена ​​трансформація ворітної вени, спленомегалія. Був переведений в МСГ №2 ОДКБ для дообстеження і лікування. Вступив у відділення 05.03.11. Стан середньої тяжкості. Активний, печінка не пальпується, селезінка +6 см. Ан. сечі в нормі, ан. крові - Нв - 112, лейк. - 3,4, ер. - 4,2, тр. - 70, формула в нормі. Б \ х крові - все показники в нормі. УЗГД: печінку без виражених структурних змін, стінки портального басейну щільні, 108х60 мм, розростання сполучної тканини, панкреас: 16х15х18 мм, селезінка збільшена, 124х46 мм. Трансформація ворітної вени. ФГДС: в с \ 3 і н \ 3 стравоходу визначаються 4 вени: 3,3,5,6 мм синюшного кольору, напружені, з множинними вузлами, з переходом на звід шлунка. Висновок: ВРВП 4 ступеня. Гастродуоденіт. КТ-ангіографія: верхня брижова вена 8 мм, розширення внутрішньопечінковий жовчних проток до 5 і 10 мм. Діагноз підтверджений.

16.03.11г. була проведена операція «Ревізія лівої гілки ворітної вени. Формування сплено-ренального анастомозу бік-в-бік. Перев'язка лівої гонадної вени ». П / о період ускладнився правобічної нижнедолевой пневмонією. Проводилась антибактеріальна, інфузійна терапія. П / о контроль (3-е п / о добу): Ан. сечі - норма, крові: Нв - 118, лейк. - 7,6, ер. - 4,4, тр. - 160, формула в нормі. Б \ х крові: білок - 62 г / л (норма від 60), альбумін 35 (норма від 35 г / л), білірубін 18,9 (норма до 14 мкмоль / л), АЛТ - 63 (норма до 45 МО / л), інші показники в нормі.

Планується на 9-10 день після операції зняти шви, зробити ФГДС. При позитивній динаміці готувати на виписку.

Епікриз (приклад вище) диспансерного хворого

Це був приклад етапного епікризу хворого,лежачого в стаціонарі. Але існує ще етапний епікриз диспансерного хворого. Цей епікриз потрібен для відстеження результативності диспансеризації. Диспансеризація потрібна для зміцнення здоров'я населення, підвищення його працездатності. Диспансеризації підлягають як здорові особи: вагітні жінки, діти, студенти, працівники підприємств з шкідливими умовами праці, особи, тісно контактують з населенням (харчовики, працівники охорони здоров'я і т.д.), так і страждають будь-якими захворюваннями.

етапи диспансеризації

• Диспансеризація включає в себе 3 етапи.
• Проводять обов'язкові профілактичні огляди напідприємствах або диспансерні огляди (дітей, студентів) для того, щоб оцінити стан здоров'я, виявити якомога раніше будь-які патологічні процеси.
• Постійно проводять спостереження за людьми, взятими на диспансерний облік. Тривалість спостереження залежить від характеру захворювання і становить від одного місяця до кінця життя пацієнта.
• Аналіз диспансерної роботи. Після закінчення кожного року лікуючий лікар заповнює етапний епікриз на диспансерного хворого. Складається він у двох примірниках: один в амбулаторній карті пацієнта, а інший - на спеціальному бланку, який віддається в кабінет статистики для централізованої обробки даних диспансеризації, де дається оцінка її результативності.

шаблон

Ось таким повинен бути етапний епікриз: шаблон, в якому обов'язково повинні бути присутніми такі пункти як:

• Прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, скільки повних років, місце проживання.
• Розгорнутий обгрунтований діагноз.
• Скарги хворого.
• Анамнез хвороби.
• Первісний стан пацієнта.
• Лабораторні та інші дослідження.
• Консультації фахівців.
• Яке лікування проводилося. Чи проводилася профілактика захворювання. Якщо проводилися які-небудь операції, то описується хід операції, ніж знеболювали, хід розвитку захворювання. Як змінилося самопочуття хворого, зменшилася або збільшилася кількість загострень, як змінилася кількість днів непрацездатності.
• Проводиться оцінювання самопочуття (поліпшення, погіршення, без зміни).

Епікриз дається на підпис завідувачу поліклінічним відділенням.

висновок

Всім дітям потрібно обстежитися у лікаря коженрік, а в 1 рік, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 і 17 років здійснюється поглиблена диспансеризація. У 18 років етапний епікриз складається при перекладі виріс людини з дитячої поліклініки у доросле.

Таким чином, етапний епікриз складається накожної людини, починаючи з його народження і є обов'язковим документом будь-якої людини, в медицині він прирівнюється до паспорта. По ньому вивчається анамнез захворювань, з якими пацієнт звертається за медичною допомогою.

Варто сказати, що в народі епікриз називається "картка", саме з цією назвою стикалися все.